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Noticias de Seguros

15 de octubre
08:47 2014
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La mayor siniestralidad en Salud “no constituye agravación del riesgo”

“La enfermedad no constituye una agravación del riesgo. Es la materialización del mismo” y, por lo tanto, no se justifica una subida de prima en el ramo de Salud por este motivo. De igual modo, no queda justificada una subida si se han pagado las prestaciones puesto que tampoco se puede considerar aumento del riesgo al ser la “cumplimentación del contrato”. Fue una de las conclusiones de Fernando Blanco, socio de Blanco & Asociados Abogados, durante la jornada ‘Gestión de Corredurías XII’ que organizó ayer Adecose. La asociación ha llevado a cabo un Grupo de Trabajo sobre el ramo de Salud, inconcluso todavía según su presidente Martín Navaz, donde se han detectado “algunas incidencias dentro de un ramo que funciona muy bien, se sigue manteniendo y da importantes soluciones a los ciudadanos”, indicó.

El abogado quiso diferenciar en primer lugar sobre riesgo, siniestro que es su materialización y prestación. En este sentido justificó la no agravación del riesgo por el uso en el hecho de que la prima se obtiene de manera colectiva y no individual. El mayor uso personal no afecta, de lo contrario “no estaríamos hablando de un contrato de seguro y sí de un arrendamiento de servicios”, donde hay libertad para asignar precios. En un contrato de seguro, prosiguió, la prima no es libre porque depende de estudios analíticos y el riesgo se establece de una manera colectiva buscando “el equilibrio en las prestaciones”.


Sí indicó que habría un agravamiento del riesgo si cambian los hábitos de conducta del asegurado, si el trabajo conlleva más riesgo o si empieza a realizar actividades consideradas de riesgo. El aumento de edad también significaría un agravamiento del riesgo pero siempre “en el marco general de este colectivo”. En general señaló que “agravación del riesgo es cuando se cambia la hipótesis por la que se contrató la póliza”.


Casuística ante la prórroga o no de la póliza de Salud


Otra de las incidencias encontradas por la comisión de trabajo se refiere a la prórroga o no de la póliza. Recordó el artículo 22 donde se especifican los 2 meses, aunque señaló que en el proyecto de Código Mercantil se empieza a contemplar que para aseguradores se mantengan los 2 meses, mientras que para el asegurado se reduzca a 1. La prima puede subir cuando está previsto contractualmente ya sea por la subida del IPC o por el aumento de los servicios o los tratamientos “para lograr el equilibrio necesario por nuevos servicios”. Manifestó también que una modificación con incremento de prima “no puede ser unilateral porque sería una novación del contrato” y necesita la expresa aprobación del asegurado. Por lo tanto, en un plazo superior a los 2 meses habría que comunicar el fin de la anterior póliza y proponer, en el caso, la nueva prima. El asegurado quedaría vinculado a esta nueva oferta durante 15 días.


Finalizó su exposición hablando de la prórroga del contrato de Salud estando el asegurado enfermo. Indicó que se consideraría abuso de derecho y la ley anularía el derecho de la aseguradora de concluir la póliza. Algo similar ocurriría ante un caso de enfermedad crónica ocurrido durante la vigencia de la póliza, según la jurisprudencia de la Audiencia de Barcelona, aunque indicó que “el tema está en el aire y no hay una respuesta global”.

Cerró el acto la directora de la DGSFP, Flavia Rodríguez-Ponga, quien señaló que “es un ramo que funciona muy bien” y matizó que cualquier cambio en la normativa “no será un paso atrás”. Aceptó cualquier colaboración para que este seguro sea “un instrumento que dé seguridad a la economía y a las familias”.


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